怪我をして10針も縫ったのに・・・ ”創傷処理”の保険サポートガイド

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「カッターナイフで作業中に、手元が狂って指を切ってしまった」、「子供が遊んでいるときに、転んで額を切ってしまった」など、日常生活で思わぬ怪我をしてしまい、病院に駆け込んだ経験がある人は少なくないと思います。かくいう私も、何年か前の大晦日に車の後部座席ドアに左手の親指を挟んでしまい、痛みに悶絶したことがあります。

包帯や布などで応急処置をしても出血が止まらないときは、病院で緊急手術を受けることになります。「指を切った」とか「額を切った」などの場合、「創傷処理(K000)」として手術料が算定されます。何針も縫うような大怪我ですので、医療保険に加入している人の多くが保険金の請求を行います。ところが、「創傷処理」は手術給付金のお支払い対象外です。理由は、なぜなのでしょうか。

手術88種タイプでは、約款で「”手術”とは、治療を直接の目的として、器具を用い、生体に切断、摘除などの操作を加えること」、と定義しています。○針縫うという行為は、”生体の縫合”です。仮に10針縫おうが30針縫おうが、健康保険で手術料が算定されていようが、約款の”生体の切断、摘除”ではないため、手術給付金のお支払い対象外となります。また、公的医療保険連動型タイプでは、”創傷処理”を”除外手術”として規定しています。なぜなら、”創傷処理”は発生頻度が高く、そもそも保険としては採算があわないからです。

日常生活の中で思わぬ怪我をして外来で「創傷処理」を受けた場合、手術給付金のお支払い対象となる可能性は限りなく低いです。もしかしたらお支払い対象になるかもしれないと思う方は、請求をすることは可能ですが、手術給付金を請求するには医師の診断書が必要であり、手間もお金もかかります。時間・労力・お金の無駄を防ぐためにも、保険請求をする前に、病院へ”手術名とKコード”を確認することをお勧めいたします。
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