妊婦さん必見!帝王切開など出産・分娩時の”手術”に関する保険サポートガイド

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妊娠から出産までは約10か月。本当に長い間、赤ちゃんはお母さんのお腹ですくすく育ちながら、誕生の時を待っています。お母さんにとって、妊娠判明の喜びから、悪阻に苦しんだり、流産など様々なリスクを経て迎える臨月は、まさに”最後の峠”と言えるでしょう。

妊娠期は精神的にも肉体的に大変な労力がかりますが、妊娠・出産はいわゆる”病気”ではありません。そのため、健康保険が適用されず、診察や出産費用は出産一時金を除いて、原則自費になります。すべてのお母さんにとって、健康で無事に産まれてくれることが一番の願いだと思います。しかし、前置胎盤、胎児ジストレスなど予期せぬ事態になり、分娩時に手術を受けるケースも少なくありません。今回は、出産時に受けた”手術”について、保険のお支払い対象かどうかをご紹介いたします。

分娩時の手術請求で一番多いのは、”帝王切開”です。手術88種タイプでは手術番号47番に該当し、入院日額の10倍がお支払い対象となります。公的医療保険連動型タイプでも、帝王切開の手術コードはK898であり、もちろんお支払い対象です。診断書を拝見していると帝王切開になる理由は骨盤位(逆子)や胎児仮死状態など様々ですが、以前にも帝王切開をしたことがある人は、2回目以降も帝王切開となるケースがほとんどです。診断書の傷病名に「既往帝王切開後分娩」と記載されていることがあります。

保険加入後、早期に帝王切開で請求される人も多いですが、なかには過去の帝王切開歴(主に5年以内)を告知せず、診断書に「既往帝王切開あり」と記載されたことによって、告知義務違反が判明し、お支払い対象外となる人もいらっしゃいます。告知対象外機関の帝王切開であれば話は別ですが、告知対象期間の帝王切開について告知は忘れても、請求は忘れないというのは人としてどういうつもりなのか、一度伺ってみたいものです。無用なトラブルを避けるためにも、告知対象であれば過去の帝王切開歴も忘れずに告知されたほうがよいと思います。

分娩時の手術で帝王切開の他にご請求が多いのは、”吸引娩出術”や”鉗子娩出術”、”会陰(陰門)切開及び縫合術”が挙げられます。これらの手術は、胎児が大きかったり、産道が狭かったり、胎児仮死状態になったりなど、帝王切開には至らないまでも”経腟分娩”では難しいケースに行われます。これらの手術は、手術88種タイプではいずれもお支払い対象外です。しかし、公的医療保険連動型で手術料算定があれば、帝王切開と同様、お支払い対象となります。お腹を切る帝王切開と同額となるのは、個人的にはいかがなものかと思いますが、健康保険適用の手術であれば対象とする保険のわかりやすさを重視したため、やむを得ないものだったのかもしれません。

番外編ですが、妊娠期に骨盤位(逆子)を頭位に直す「胎児外回転術(K907)」を実施するケースもあります。手術88種タイプではお支払い対象外ですが、公的医療保険連動型ではお支払い対象となります。公的医療保険連動型タイプにご加入の方は、請求漏れのないようご注意いただければと思います。

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