出産費用も計画的に!妊娠から出産・分娩時までの”入院”に関する保険サポートガイド

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ラマーズ法やソフロロジー分娩、無痛分娩や水中出産など、分娩には様々な出産スタイルがあります。共通しているのは、妊娠・出産は病気ではないために、出産一時金を除いて健康保険が適用されないことです。保険会社の多くは、”健康保険の適用有無”で入院給付金のお支払い可否を判断しています。今回は、出産・分娩時の”入院”についてご紹介いたします。

経膣分娩(いわゆる正常分娩)は、健康保険適用外のため、入院給付金のお支払い対象外です。入院給付金を出産費用の一部に考えていた人には残念なお知らせですが、母子ともに健康で出産できたことが何よりですので、入院給付金はきっぱりと諦めましょう。一方、帝王切開で出産した場合は、通常全ての入院期間が健康保険適用となります。出産後、お忘れなく保険会社へ請求してください。”経膣分娩”と”帝王切開”の入院では、保険会社毎にそれほどお取扱いの違いはないと思います。

保険会社によってお支払い可否の判断が分かれるのは、”吸引娩出”や会陰(陰門)切開及び縫合術”を行った場合です。”吸引娩出”や”会陰(陰門)切開及び縫合術”は手術料算定となるケースが多く、あわせて出産日当日、および翌日の入院も入院料が算定され、健康保険対象となることがあります。すると、入院給付金のお支払要件である”健康保険適用”となり、入院給付金がお支払い対象となります。

ここからが重要なのですが、保険会社によって健康保険が適用になった入院期間のみ入院給付金をお支払い対象とする会社と、健康保険が適用になった日以降の入院も引き続き医師の管理下において治療が必要な状態であったとして、健康保険適用となっていない入院期間もあわせてお支払い対象とする会社があります。

多くの保険約款では、妊娠・分娩にともなう入院給付金のお支払い対象となるのは、”異常分娩・異常妊娠”に該当した場合、と定められています。”健康保険が適用された場合に限る”と但し書きを添えている約款もあります。保険会社のお客さま窓口に問い合わせると、各社ごとの約款に定められた内容のみ案内され、最終的なお支払い判断は提出された請求書類を元に判断しますという回答が一般的だと思います。仮に健康保険適用の入院期間のみと案内されたとしても、保険会社の”内規”による取扱いによって、全入院期間がお支払いとなるケースもあります。

そもそも、出産時の入院や手術が健康保険適用になるかどうかは、すべて”医師の判断”によります。入院・手術が健康保険適用になっているかどうかは、出産費用が記載された領収書では分かりにくいです。医師よりも事務の人に聞いた方が分かりやすいですので、お支払い対象となる可能性のある人は、健康保険適用の有無についてお問い合わせすることをお勧めいたします。

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