1か月検診は対象外??出産後の通院給付金についての保険サポートガイド

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出産は命がけの仕事です。骨盤位(逆子)や低置胎盤、胎児ジストレス(胎児仮死状態)に双胎妊娠など、様々な理由で帝王切開に至るケースが増えています。一般的に、正常分娩は健康保険が適用されず入院給付金もお支払い対象外ですが、帝王切開は”異常分娩”として健康保険が適用され入院給付金もお支払い対象です。

国内大手社のパッケージ型保険などで通院給付金特約が付いている場合、5日以上の入院で退院日から120日以内の通院は、30日を限度としてお支払い対象となります。では、帝王切開後の1か月検診は、通院給付金のお支払い対象となるのでしょうか。

通院給付金のお支払い要件は”5日以上の入院、退院日から120日以内”であり、帝王切開すると7日~10日ほど入院しますので、5日以上の条件は問題ありません。さらに120日以内の通院も、1か月検診ですからこれもクリアです。しかし、結論としては、1か月検診は通院給付金のお支払い対象外です。

通院給付金はもとより、入院給付金や手術給付金などのお支払い要件に”治療を直接の目的とすること”があります。通常、1か月検診は”出産した子供”が対象であり、”出産をした母親”は術後の創部裂傷などがない限り、治療の対象ではありません。そのため、1か月検診は”治療を直接の目的とした通院”ではなく、お支払い対象外となります。

帝王切開後の通院を請求する場合、帝王切開をしたときの入院と手術が未請求であるならば、医師による診断書が必要になります。診断書には通院した日に〇を記載する欄があり、多くの保険会社では診断書の通院欄に〇があった場合は、1か月検診の通院など特段の記載がない限りは、何かしらの治療があったものと判断し、お支払いとするケースもあります。

しかし、帝王切開の入院手術を請求し、その後通院のみを請求する場合、わざわざ医師の診断書を取らなくても、自ら通院した日を記載する書類と証拠書類として領収書や診察券を添付するケースがあります。自ら通院した日を記載する書類には傷病欄があります。この欄に”1か月検診”と記載したり、領収書の診察料や投薬欄が空欄だった場合は、”治療を直接の目的とした通院ではない”と判断されてしまうでしょう。

仮に、自ら記載する書類の傷病欄に”帝王切開”、領収書ではなく”診察券”を添付した場合、保険会社によっては病院へ確認することなく、”治療を目的とした通院”と判断し、お支払い対象となる可能性もあります。

保険会社によって、請求の必要書類やお支払い基準は様々ですが、共通しているのは”判明した事実には目をつぶることができない”ことだと思います。

保険の請求に際して、よかれと思って領収書を何十枚も送付してくる人がいらっしゃいます。なかには通院保障がないのに外来扱いの領収書を添付する人、タクシー代を添付する人、薬局の領収書を提出する人などもいらっしゃいます。必ずしも領収書を提出することがよいとは限りません。

通院特約はサービス商品みたいな位置づけの保険会社も多く、通院した日を自己申告し、診察券を添付すればお支払いされる保険会社もあります。通院給付金の請求をするときは一度立ち止まって、領収書は本当に必要なのか、提出された側(保険会社側)になって、検討してみてはいかがでしょうか。

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