生命保険・医療保険の請求で、診断書の確認すべき5つのポイントとは?


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保険の請求をしたら、なんだかんだ理由を付けられて契約を解除された!勧誘の時ばかりうまいことを言っていたくせに、やっぱり保険会社は信用ならない。こんな経験をした人、周りから聞いたことがある人は少なからずいらっしゃると思います。

「契約してから2年を経過すれば契約は解除されないから大丈夫」とか、経験の浅い営業担当者の口車に乗せられて、病歴を隠して保険に加入したとしても、いざ入院や手術で保険請求をしたら病歴がばれて、保険金が支払われないどころか、契約まで解除されるケースが後を絶ちません。

いったい、なぜこのようなことが起きるのでしょうか。

保険会社が病歴の調査を行うかどうかのポイントは、保険請求の際に提出する”診断書”の記載内容です。保険加入の際に記入した”告知書”と整合性が取れていない、つまり告知義務違反が疑われる場合、面談や病院への調査を行うことになります。

今回は、保険会社が診断書を確認する5つのポイントをご案内いたします。

ポイント1.初診日・治療期間(前医も含む)
責任開始日より前であれば、調査対象です

ポイント2.既往症
告知していない既往症があれば、調査対象です

ポイント3.傷病発生日
責任開始日より前の場合は、調査対象です。

ポイント4.傷病名
既往帝王切開後妊娠、慢性腎不全、後発白内障など、加入前からの治療が疑われる病気の場合

ポイント5.経過欄・所見欄(医師が治療経過などを自由に記載するスペース)
定期健康診断で指摘され来院などの記載がよくあります。
例えば、健康診断で便鮮血陽性の指摘あり、精密検査のために来院とか、乳がん検診で要再検査のため来院など。

上記ポイント1~5のいずれかに該当すると、保険に加入してから2年以内の場合は調査対象となります。

では、なぜ保険加入から”2年以内”なのでしょうか。

保険会社が契約を解除するには、告知義務違反や責任開始期前発病を主張する必要があります。保険約款(定款)で、告知義務違反と責任開始期前発病を主張できるのは、責任開始日より2年と定められています。ただし、2年以内に支払事由がある場合は、責任開始日より5年以内に延長されます。

さらに、責任開始日より5年が過ぎれば、絶対に保険が支払われるかというと、残念ながらそんなにうまくはいきません。告知義務違反が悪質な場合などは、何年たっても保険会社は詐欺・無効を主張することができるからです。

この詐欺・無効をやりすぎた一部の会社が、金融庁より業務改善命令を受け、保険金の不払い問題がマスコミを賑わせたのは記憶に新しいところです。

生命保険や医療保険に加入にあたって告知書を記入する際には、大したことのない病歴を忘れていることもあるでしょう。ですが実際に病気になると、適切な医療を受けたいという思いから、真剣に過去の病歴を思い出し、ささいなことでも医師に申告することと思います。そのために、告知書と診断書の既往症などに相違点が発生し、図らずも告知義務違反として保険契約が解除されてしまうこともあります。

安心して保険に加入するのためには、正しい告知を行う以外に方法はありません。万一の際に無用なトラブルを避けるためにも、告知義務違反がおこらないよう、些細なことでも“病院に行ったら告知が必要”くらいに考えた方がよいと思います。
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